Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Definisi: Ketidak mampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan nafas. | |
berhubungan dengan: Spasme jalan nafas Mucus banyak. Sekresi yang tertahan. Adanya jalan nafas buatan. Benda asing dijalan nafas. Sekresi dibronchus. Eksudat dialveoli. Disfungsi neurovaskuler. Penyakit paru obstruksi menahun. Infeksai Astma Alergi. | ditandai oleh Dispnea. Penurunan suara nafas. Orthopnea. Suara nafas tambahan: rales, crakles, ronkhi, wheezing. Batuk tidak efektif. Produksi sputum. Sianosis. Kesulitan bicara. Perubahan ritme dan frekwensi pernafasan. Gelisah. Mata melebar. |
Tujuan | Intervensi |
Status pernafasan: patensi jalan nafas dapat dicapai setelah mendapatkan perawatan selama…….. hari / jam yang dibuktikan dengan indikator: Respiratory Status : Airway Patency Tidak demam. Tidak cemas. Tidak tercekik. Respiratory rate DBN Irama pernafasan teratur. Sputum keluar dari jalan nafas. Bebas suara nafas tambahan | Airway management. Buka jalan nagas dengan chin lift atau tekhnik jaw thrust. Beriakan posisi ekstensi. Berikan nasopharengeal yang sesuai. Ajarkan bagaimana cara batuk efektif. Auskultas suara nafas. Berikan bronchodilator. Berikan oksigen......lt/mnt. Atus intake cairan dan optimalkan keseimbangan cairan. Posisi untuk mengurangi dyspnea dengan posisi............ |
Diare Definisi: BAB cair tak berbentuk | |
Berhubungan dengan:
| Ditandai oleh:
|
Tujuan | Intervensi |
Bowel elleminasi (eleminasi BAB) dapat dicapai setelah mendapatkan perawatan selama........ hari / jam dengan indikator: Bowel ellimination: Tidak diare. Pola eleminasi seperti biasanya. Warna feaces normal. Fesces lunak dan berbentuk. Tidak konstipasi | Diarrhea management: Identifikasi faktor penyebab diare. Monitor tanda dan gejala diare. Periksa feaces rutin. Ajarkan penggunaan obat antidiare yang tepat. Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat / melaporkan warna, volume, frekwensi dan konsistensi feaces. Evaluasi catatan pemasukan kandungan nutrisi. Anjurkan / berikan diet rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori. |
Kekurangan Volume Cairan Definisi: Penurunan cairan intravasculer, interstisial,/intraseluler, mengarah kepada dehidrasi tanpa perubahan sodium. | |
berhubungan dengan: Kehilangan volume cairan aktif (misal: diare, muntah, perdarahan) Peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Kegagalan dalam mekanisme pengaturan. | ditandai oleh Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit Membran mukus/kulit kering T: / mmHG, P: x/mnt. (volume ______) Penurunan pengisian kapiler Status mental _________ Penurunan urine output Suhu tubuh ____0C. Hematokrit __________ Kehilangan berat badan mendadak (BB ____kg) |
Tujuan | Intervensi |
Keseimbangan cairan dapat dicapai setelah mendapatkan perawatan selama…….. hari / jam yang dibuktikan dengan indikator: Fluid Balance Tekanan darah DBN Puls periperal jelas Tidak ada hipotensi ortostik. Intake output 24 jam seimbang. Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites Tidak ada edema Tidak gelisah/cemas Mata tidak cekung Turgor kulit baik Membran mukus basah HB / HMT DBN | Fluid Management Monitor berat badan setiap hari. Set tetesan infus ........tts/mnt. Tingkatkan oral intake ............................ Monitor laboratorium yang relevan (BUN, HMT, albumin, total potein dll) Monitor status hemodinamik. Jaga keakuratan catatan intake dan output. Monitor tanda dan gejala retensi cairan. Kelola pembatasan cairan. Monitor vital sign. Berikan diet .............................................. Monitor kehilangan cairan (perdarahan, diare, keringat, tachypnea) Jelaskan tujuan tindakan. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar